Wie erfolgt die Abrechnung bei stationären Krankenhausleistungen?

Wie erfolgt die Abrechnung bei stationären Krankenhausleistungen?

Krankenhäuser sind verpflichtet, ihre Rechnungen so zu erstellen, dass sie für jeden Patienten und jede Patientin unmissverständlich sind. Sie müssen dementsprechend also keine Vorkenntnisse besitzen oder entsprechende rechtliche Regelungen kennen. Ist eine Krankenhausrechnung für Sie unverständlich, haben Sie das Recht, diese innerhalb von 10 Tagen zu beanstanden. Zudem sind Krankenhäuser und Krankenkassen verpflichtet, Ihnen Ihre Fragen zur Rechnung entsprechend verständlich zu beantworten.

Welche Rechte haben Sie und was ist zu beachten?

Abrechnung nach DRG (Diagnosis Related Groups) – diagnosebezogene Fallpauschale

Nach dem Muster der USA, Australiens und einiger Staaten Europas wurde im Jahr 2003 damit begonnen, in Krankenhäusern nach DRG-Fallpauschalen abzurechnen. Das Gesetz zur Fallpauschale wurde bereits 2002 verabschiedet. DRG (Diagnosis Related Groups) ist heute die Grundlage für die Leistungsabrechnung in Krankenhäusern. So wird auch nach diagnosebezogener Fallpauschale Ihr Behandlungsfall pauschal abgerechnet. Nur noch wenige Kliniken sind von diesem Abrechnungssystem für eine bestimmte Zeit ausgenommen. Hier treffen Sie dann auf individuelle Vergütungssätze, die das entsprechende Krankenhaus mit den Krankenkassen vereinbart hat.

Ausgenommen vom DRG waren ebenfalls psychiatrische und psychosomatische Kliniken, die nach wie vor nach dem alten System ihre Entgeltsätze abrechneten. Seit 2013 gibt es hier jedoch auch eine Angleichung zum pauschalisierten Vergütungssystem.

Wie hoch also nun die Fallpauschale für Sie ausfällt, wird hauptsächlich durch die Diagnose bzw. durch Ihre Erkrankung bestimmt. Die Schwere Ihrer Erkrankung und mögliche operative Eingriffe spielen ebenfalls eine entscheidende Rolle. Tritt bei Ihnen eine leichtere Erkrankung auf, bezahlen Sie dementsprechend weniger, als wenn Ihre Erkrankung schwerwiegender und aufwendiger wäre. Sie bezahlen mit der Fallpauschale die definierte Bandbreite der Behandlung einer bestimmten Erkrankung und den entsprechenden stationären Aufenthalt. Die Fallpauschale bleibt jedoch innerhalb der Bandbreite gleich, unabhängig davon, wie lange Sie im Krankenhaus wegen dieser Erkrankung bleiben. Das liegt daran, weil die Fallpauschale nach der mittleren Verweildauer berechnet wurde.

Müssen Sie nun deutlich länger im Krankenhaus bleiben oder verkürzt sich aus irgendeinem Grund Ihr Aufenthalt bei einer bestimmten Erkrankung, werden bei Ihnen Zu- oder Abschläge zur Fallpauschale erhoben.

In geringfügigen Fällen können aufgrund der Anwendung zusätzlich aufwendiger Medikamente, von Zusatzleistungen und außerordentlicher Leistungskomplexen für Sie zusätzliche Kosten anfallen. Die deutschen Kliniken berechnen ihre Fallpauschalen und zusätzlichen Entgelte nach den Leistungs- und Kostendaten. Die Einführung der DRG trägt letztendlich entscheidend dazu bei, dass Sie als Patient schnellstmöglich wieder das Krankenhaus verlassen. So wird Ihre Liegezeit, um die Zeit, die nicht erforderlich ist, verkürzt. Das Krankenbett steht dann dem nächsten Patienten frühzeitiger zur Verfügung.

Abrechnung der Chefarztbehandlung nach DRG

Mit der Fallpauschale und der zusätzlichen Vergütung bezahlen Sie alle Krankenhausleistungen, von der medizinischen Behandlung, ggf. Operation über Unterkunft und Verpflegung bis hin zu den Zusatzleistungen. Inbegriffen ist auch, wenn notwendig, die Chefarztbehandlung.

Würden Sie ausdrücklich darauf bestehen, grundsätzlich durch bestimmte Ärzte – z. B. dem Chefarzt – behandelt zu werden, müssen Sie extra eine Vereinbarung zu wahlärztlichen Leistungen mit dem Krankenhaus abschließen. Damit haben Sie Anspruch auf eine persönliche Behandlung durch den bestimmten liquidationsberechtigten Arzt. Ihr Anspruch besteht unabhängig von Art und Schwere Ihrer Erkrankung. Ihre medizinische Versorgung im Krankenhaus muss jedoch auch unabhängig von Ihrer Vereinbarung zu wahlärztlichen Leistungen garantiert sein. Die Vereinbarung beinhaltet Ihre Behandlung auch durch alle beteiligten liquidationsberechtigten Ärzte innerhalb und außerhalb des Krankenhauses. Nach Abschluss der Behandlung und des Krankenhausaufenthaltes werden Sie dann in der Regel von jedem Arzt, der eine wahlärztliche Leistung im Rahmen Ihrer medizinischen Behandlung erbracht hat, eine Rechnung erhalten. Diese Rechnungen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstellt. Diese Kosten kommen dann für Sie zu den normalen Krankenhauskosten hinzu. Die Leistungsabrechnung durch das Krankenhaus hat jedoch bereits ärztliche Leistungen berücksichtigt. Daher wird Ihre wahlärztliche Leistungsabrechnung um 25 Prozent gekürzt.

Gleiches gilt, wenn Sie nichtärztliche Leistungen wünschen und vereinbaren. Dies wäre beispielsweise der Fall, wenn Sie ein Einzelzimmer wünschen.

Hier ergeben sich für Sie drei Möglichkeiten:

  1. Sie bezahlen die zusätzlichen Wahlleistungen selbst, für die Sie sich entschieden haben und auf die Sie nicht verzichten möchten.
  2. Sie verzichten auf die Wahlleistungen und sparen sich diese Zusatzkosten.
  3. Sie verfügen über eine Krankenhauszusatzversicherung, die die Kosten für Ihre Wahlleistungen in vollem Umfang übernimmt.

Aufklärung des Patienten

Privatversicherten wird nach Abschluss einer Krankenhausbehandlung von dem Krankenhaus grundsätzlich eine Rechnung zugestellt. Daher sind Krankenhäuser verpflichtet, Sie als Selbstzahler über die voraussichtlichen Kosten, die auf Sie zukommen werden, zu unterrichten. Die Kosten können sich Privatpatienten im Anschluss von Ihrer PKV zurückerstatten lassen. Übernehmen Privatversicherte sämtliche Kosten in einem Beitragsjahr selbst (weil Sie überschaubar gering sind), so bekommen sie für das leistungsfreie Jahr eine sogenannte Beitragsrückerstattung. Ob sich das Einreichen von Rechnungen bei der privaten Krankenversicherung lohnt, hängt vom Tarif und der Höhe der Rechnungsbeträge ab.

Wenn Sie gesetzlich versichert sind, erfolgt die Leistungsabrechnung des Krankenhauses fast ausschließlich direkt mit Ihrer Krankenversicherung. Als gesetzlich Versicherter müssen Sie sich allerdings die Auskunft beim Krankenhaus selbst einholen, welche Leistungen abgerechnet und welche Entgelte gegenüber Ihrer Krankenversicherung gelten gemacht werden.

Sollten Sie Vereinbarungen zu Zusatzleistungen und Wahlleistungen abgeschlossen haben, besteht wiederum die Pflicht beim Krankenhaus, Sie über die voraussichtlichen Kosten detailliert aufzuklären. Dies muss in jedem Fall vor Abschluss der Vereinbarung erfolgen, damit Sie ein klares Bild darüber haben, welche Zahlungen Sie nach der Behandlung im Krankenhaus leisten müssen.

Außerdem sollten Sie wissen, dass in Ihrer Rechnung vom Krankenhaus die Fallpauschale und sonstige Entgelte und Zuschläge eindeutig dargestellt werden müssen. Dies schreibt der § 1 Abs. 8 der Fallpauschalen-Vereinbarung entsprechend vor. Des Weiteren ist das Krankenhaus Ihnen gegenüber verpflichtet, alle Angaben zu Diagnosen, Vorgängen, Operationen und Behandlungen an Ihrer Wohnanschrift zu senden. Falls Sie mal das Krankenhaus darauf hinweisen müssen: Diese Verpflichtung ist im § 17c Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) verankert.

Ihre Zuzahlung

Als Versicherter einer gesetzlichen Krankenversicherung beträgt die Zuzahlung als Erwachsener pro Kalendertag eines stationären Aufenthaltes in einem Krankenhaus 10 Euro. Die beiden Tage Ihrer Aufnahme und Entlassung werden als zwei Kalendertage abgerechnet. Diese Zuzahlung kann für maximal 28 Kalendertage im Jahr erfolgen. Das Krankenhaus erstellt für diese Zuzahlung eine Rechnung an Sie und schickt Ihnen diese postalisch zu. Sie zahlen die Rechnung direkt an das Krankenhaus.